医疗保险
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
作者:杨都强    发布时间:2012-10-22 10:23:25    访问次数:8570  

第一条  为保障参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理,根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)的规定,制定本办法。

第二条  门诊特殊疾病指患病后需长期治疗,在病情稳定的情况下,治疗可以在门诊进行,且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类,具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(见附件):

第一类:

精神疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第二类:

1、恶性肿瘤

2、慢性肾功能不全

3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗

5、慢性白血病

6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病

8、系统性红斑狼疮

9、血友病(限学生儿童)

第三类:

1、慢性活动性肝炎、肝硬化

2、甲状腺功能亢进或低下

3、类风湿关节炎

4、高血压

5、肺结核

6、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

7、糖尿病

8、帕金森氏症

9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病:焦虑症、强迫症

第三条  门诊特殊疾病内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病,须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。
  定医疗机构:医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。参保人员申请门诊特殊疾病,应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。

定病种:明确申请门诊特殊疾病的病种。参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围,一个审核期科医院(限本专科)的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
  定诊疗项目和药品范围:定点医疗机构应根据病情提出治疗方案,确定所需药品名称(与药品目录一致)、用法和用量、诊疗项目(含物价编码及检查、治疗次数等)。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。

第四条  定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后,应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》,经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核,符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病,在定点医疗机构刷卡办理;定点医疗机构不具备刷卡条件的,由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

第五条  门诊特殊疾病实行按医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级定点医疗机构由市医保局审核及医疗费结算;其余的定点医疗机构按属地原则,由所在区(市)县医疗保险经办机构审核及医疗费结算;未刷卡办理门诊特殊疾病的,个人到参保关系所在医疗保险经办机构办理审核及医疗费结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行门诊特殊疾病的审核及医疗费结算。

第六条  城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:

(一)一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;

(二)第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二类病种计算一次起付标准,第三类病种计算两次起付标准,不再逐次降低。

未到审核期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。

第七条  城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准按下列标准计算:

(一)一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,定点社区卫生服务机构100元,定点乡镇卫生院50元;

(二)第一类病种不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准,不再逐次降低。

未到审核期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受本条第(三)款规定的限制。

第八条  符合本办法规定的门诊特殊疾病医疗费按基本医疗保险统筹基金支付一次性住院医疗费标准结算,其支付比例、支付标准和统筹基金年度最高支付限额分别按照《办法》和《暂行办法》的规定执行。起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算;年度最高支付限额按审核期结束时间计算。

结算跨年度门诊特殊疾病医疗费,基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、报销范围等发生变化时,以核准的审核期开始时的标准执行。

第九条  刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金,预付金额由定点医疗机构根据病情确定。门诊特殊疾病医疗费中属于参保人员个人负担的部分由定点医疗机构与参保人员结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。未刷卡办理的,单位参保人员由单位经办人与医疗保险经办机构结算;个体参保人员由个人与医疗保险经办机构结算。审核期结束时应及时办理结算。

第十条  统筹基金支付的门诊特殊疾病医疗费用,由医疗保险经办机构以银行转账的方式支付。

第十一条  定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时,须提供以下资料:

(一)清算申请单(须加盖定点医疗机构公章);

(二)《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖定点医疗机构公章);

(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》(须加盖定点医疗机构公章);

(四)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店);

(五)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。

第十二条  在本市范围内未刷卡办理门诊特殊疾病的参保人员与医疗保险经办机构结算时,须提供以下资料:

(一)《门诊特殊疾病申请表》(须加盖定点医疗机构公章);

(二)《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》(须加盖定点医疗机构公章);

(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票(限定点零售药店);

(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

(七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单;

(八)患者和代办人身份证原件及复印件;

(九)社会保险卡或参保凭证;

(十)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第十三条  办理了异地安置手续的参保人员与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时,须提供以下资料:

(一)二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院(限本专科)的检查报告和6个月内的疾病诊断证明;

(二)《门诊特殊疾病申请表》;

(三)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

(四)《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(五)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

(六)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

(七)审核期内,参保人员如有住院,须提供住院费用明细清单;

(八)安置地卫生、医疗保险(社会保险)经办机构出具的医疗机构等级及定点证明;

(九)患者和代办人身份证原件及复印件;

(十)社会保险卡或参保凭证;

(十一)参保人员在医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

第十四条  审核期内,参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案,应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》,报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请;未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。

第十五条  参保人员就医时,定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定,严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方,处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方,处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况,由医师注明理由和参保人员提供相关证明,经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。

第十六条  参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的,审核期内,因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查,应由主治医生提出意见,医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认。符合规定的外检费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。

第十七条  参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的,审核期内,因定点医疗机构暂无所核准的药品,经定点医疗机构同意后,凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药,所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。

第十八条  审核期内,参保人员需住院治疗的,该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付,待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。

第十九条  以下费用基本医疗保险统筹基金不予支付:

(一)不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用;

(二)不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用;

(三)超出核准的诊疗项目和药品范围,以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用;

(四)审核期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。

第二十条  医疗保险经办机构应对已享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的参保人员病情的相关情况进行核查,定点医疗机构和参保人员应予配合,并按要求提供相关资料,对不符合本办法规定的停止支付待遇。

第二十一条  定点医疗机构和参保人员应如实申报门诊特殊疾病,定点医疗机构须严格查验申报人员的身份,合理用药、合理检查和治疗。对参保人员、定点医疗机构违反基本医疗保险政策的行为,按《办法》和《暂行办法》的相关规定进行处理。

第二十二条  本办法从2009年1月1日起施行,成都市劳动和社会保障局《关于印发成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》(成劳社办〔2005〕84号)同时废止。过去本市有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

附件:《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》

 

 

 

 

附件:

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

 

一、门诊特殊疾病基本原则

申办门诊特殊疾病,参保人员需提交相应的病史资料,只有符合认定标准的方可办理。门诊特殊疾病支付标准应符合以下原则:

(一)审核期内,使用中医疗法和物理治疗,基本医疗保险支付两种治疗的费用;

(二)审核期内,使用药理作用相同的药物,基本医疗保险支付一种药品的费用;使用同种通用名的药物,基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围;

(三)审核期内,同一部位所做的特殊影像学检查,基本医疗保险支付其中一种检查的费用。

二、门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

门诊特殊疾病办理除需遵循以上原则外,具体认定标准和诊疗范围还应符合以下条件:

(一)恶性肿瘤

1、认定标准

(1)有关病史资料;

(2)病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;

(3)影象学检查(如B超、CT、MRI、X片等)的阳性结果;

(4)恶性肿瘤病人经治疗生存5年以上,需继续进行治疗者,应重新进行上述检查。

具备上述第(1)条加第(2)条或第(3)条者,可认定。

2、诊疗范围

(1)肿瘤的放疗、化疗;

(2)必须的支持治疗;

(3)放化疗后副反应的治疗;

(4)放化疗期间及放化疗后的必须相关检查。

(二)慢性肾功能不全

1、认定标准

(1)相关的病史资料;

(2)相关实验室检查符合慢性肾功能不全的临床诊断标准;

(3)临床表现符合慢性肾功能不全的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水盐代谢障碍等。

2、诊疗范围

(1)透析治疗;

(2)慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;

(3)除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;

(4)治疗期间及治疗后的相关检查。

(三)肾病综合症

1、认定标准

(1)相关的病史资料;

(2)有如下临床表现:①大量蛋白尿(每日大于3.5g/1.73㎡体表面积),②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L),③水肿。

2、诊疗范围

(1)引发肾病综合症的原发疾病的治疗及对症治疗;

(2)肾病综合症的免疫治疗和并发症的治疗;

(3)激素及免疫抑制剂治疗副反应的治疗;

(4)治疗期间及治疗后的相关检查。

(四)器官移植术后的抗排斥治疗

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)二级甲等以上医院进行器官移植手术的诊断证明书或出院证明书。

2、诊疗范围

(1)抗排斥治疗药物;

(2)抗排斥治疗期间并发症的治疗;

(3)抗排斥治疗期间的相关检查;

(4)针对病因的治疗。

(五)慢性白血病

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准;

(3)二级甲等以上医院出具的白血病诊断证明书或出院证明书。

2、诊疗范围

(1)白血病的化学治疗;

(2)化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗;

(3)化疗后副反应的治疗;

(4)治疗期间及治疗后的相关检查。

(六)再生障碍性贫血

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:

①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低;

③除外其他引起全血细胞减少的疾病。

2、诊疗范围

(1)药物治疗(包括雄激素,免疫制剂,造血细胞因子等);

(2)对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等);

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(七)骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化)

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)相关血液学检查、骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病的诊断标准;

(3)二级甲等以上医院的诊断证明书。

2、诊疗范围

(1)药物治疗(包括激素治疗,造血因子及化学治疗、放射性核素治疗);

(2)对症治疗(包括成分输血及控制感染等);

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(八)系统性红斑狼疮

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)血尿常规及肾功能检查结果符合系统性红斑狼疮改变;

(3)相关的免疫学检查及狼疮细胞检查结果呈阳性。

2、诊疗范围

(1)糖皮质激素;

(2)免疫抑制剂;   

(3)对症治疗药物;

(4)治疗期间及治疗后的相关检查。

(5)并发症的治疗。

(九)慢性活动性肝炎、肝硬化

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)病毒标志物检查呈阳性及肝功能试验呈阳性;

(3)晚期肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害引起白浆蛋白降低、水肿、腹水、黄疸等;

(4)相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化的改变。

2、诊疗范围

(1)抗病毒药物及保肝药物治疗;

(2)危急重症的治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十)类风湿关节炎

1、认定标准

(1)相关病史资料

①晨僵至少一小时(≥6周);

②3个或3个以上的关节肿(≥6周);

③腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);

④对称性关节肿(≥6周);

⑤皮下结节;

⑥手X光片改变;

⑦类风湿因子阳性。

    确诊类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。

2、诊疗范围

(1)抗风湿性药物治疗:如非甾体抗炎药;金制剂;免疫抑制剂,肾上腺皮质激素等。

(2)物理治疗;

(3)并发症的治疗;

(4)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十一)甲状腺功能亢进和低下

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)甲状腺功能检查如T3、T4、TSH、甲状腺摄131I率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变;

(3)具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征。

2、诊疗范围

(1)抗甲状腺药物及甲状腺激素治疗;

(2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十二)糖尿病

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或静脉全血毛细血管全血葡萄糖≥6.1mmol/L,非同日检测2次以上;

(3)如有可疑,应进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),2小时血糖≥11. 1 mmol/L。

2、诊疗范围

(1)口服降糖药和胰岛素治疗;

(2)糖尿病并发症的治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十三)高血压病

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅰ级高血压中的高危和极高危,Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者;

(3)具有两年以上相关病史记载,血压测量治疗记录(24小时动态血压监测,即血压Holter)。

2、诊疗范围

(1)抗高血压药物治疗;

(2)高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十四)心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体症;

(3)相关的影象检查及化验结果(如心电图、彩色多普勒、X片、血液化验等)符合各心脏病之诊断。

2、诊疗范围

(1)抗心力衰竭和心律失常的治疗;

(2)与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十五)肺结核

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)影像学检查及痰结核菌检查,符合肺结核病的诊断标准;

(3)其他必要的检查如纤支镜检查、血清学检查等。

2、诊疗范围

(1)抗结核药物治疗;

(2)并发症及治疗期间副反应的治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十六)帕金森氏症

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状;

(3)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

2、诊疗范围

(1)抗震颤麻痹的药物治疗及相关的对症治疗和并发症的治疗;

(2)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十七)脑血管意外后遗症

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;

(3)临床表现有如下症状:

①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;

②语言障碍,吐字不清或智力障碍;

③其它相关病史的临床表现如:高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。

2、诊疗范围

(1)脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等);

(2)后遗症及并发症的对症治疗;

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

(十八)精神类疾病(包括阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症) 

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)符合《CCMD—3中国精神障碍分类与诊断标准》;

(3)病期至少持续三个月以上;

(4)应持有精神病专科医院(或二级甲等以上综合医院精神病专科)副主任医师(含副主任医师)以上签署的精神疾病诊断证明书(或出院证明书)。

2、诊疗范围

(1)抗精神类疾病的相关荮物治疗;

(2)抗精神药治疗过程中出现的并发症及副反应的治疗;

(3)治疗期间的相关检查。

(十九)血友病

1、认定标准

(1)相关病史资料;

(2)相关的血液及骨髓检查符合血友病的诊断标准。

2、诊疗范围

(1)药物治疗;

(2)对症治疗(包括局部止血疗法、替代疗法等);

(3)治疗期间及治疗后的相关检查。

 

 

 


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