医疗保险
西南交通大学学生基本医疗保险实施办法
作者:杨都强    发布时间:2012-10-22 10:31:34    访问次数:34832  

为贯彻落实国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)及省政府办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》(川办发【2009】27号),切实做好我校学生基本医疗保险工作,结合我校实际情况,依据《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(成都市政府令155号)、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》及成都市政府办公厅《关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》(成办发【2009】33号)精神,制定本办法。

一、学校成立“学生基本医疗保险管理办公室”, 挂靠校医院。负责我校统招的全日制本科生及研究生基本医疗保险的参保手续办理及日常医疗管理等工作。

二、参保范围:在我校接受普通高等学历教育的全日制本科生与全日制研究生。

三、缴费标准、缴费期限及保险有效期:

(一)缴费标准:

1、普通学生:大学生基本医疗保险基金由参保大学生个人缴费和各级财政补助构成。参加成都市城乡居民基本医疗保险的全日制本科生及研究生个人年度缴费标准为40元。

2、低保家庭或伤残学生补助方法:城乡低保家庭的学生及持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾大学生入学参保时,应向我校大学生基本医疗保险管理办公室递交低保证明或一、二级伤残证(复印件),经审核认定,可免交当年保险费。大学生基本医疗保险管理办公室负责将相关材料送教育及市民政部门审定,合格者由民政部门给予全额补助。

城乡低保家庭的学生,每年9月30日前均应主动将当年的低保证明提交给大学生基本医疗保险管理办公室,不能提供者应及时按标准缴费,否则不能享受下一年度医保待遇。

3、家庭经济困难学生补助方法:学生先全额交纳参保费用,待我校学生处按相关标准核定后予以不低于10元/人/年的补助。

(二)缴费期限:学生缴纳保险费的时间为每年的9月1日至10月30日,补录生最迟不能超过12月20日,逾期不予办理。

(三)保险有效期:为当年的9月1日至次年的8月31日。补录生保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。

四、待遇项目和待遇标准

(一)住院待遇。参保学生在成都市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费---门诊特殊疾病的申报及费用报销参见《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按比例支付:乡镇卫生院和校医院90%;社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院80%;二级医院65%;三级医院50%。

基本医疗保险基金起付标准为:乡镇卫生院和校医院50元:社区卫生服务中心和一级(含无级别)医院100元;二级医院200元;三级医院500元;市外转诊的起付标准为1000元。

 一个保险有效期内,基本医疗保险基金为一名大学生累计支付的最高限额,按成劳社办[2010]274号文件规定为11.19万元。

(二)、门诊医疗待遇

1、普通门(急)诊

(1)、校医院就诊

参保学生生病就医的首诊医院(急诊抢救除外)在校医院。学生在校医院就诊,所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人按40%支付,门诊统筹金支付60%(由校医院与医保经办机构结算)。

(2)、校外转诊:

因校医院条件所限,经校医院医生同意转诊到校外定点医院就诊的学生,个人先全额垫付相关费用,3个月内凭校医院转诊单、定点医院的有效收费票据、处方单、治疗单、检查报告单等到校医院报帐。所发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费个人负担40%,门诊统筹金报销60%。

其中,参保人员适用的药品目录、医疗服务项目、医用材料目录及属于个人先自付一部分费用(20%)的项目等依照《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》执行。

急诊:学生校外实习因急性病在实习地医保定点医疗机构就诊发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费按“校外转诊”方式报销,因慢性病发生的医疗费不予报销。

寒暑假及平时休假离开学校所产生的门诊医药费不予报销。  

一个保险有效期内医疗保险基金为一名大学生支付的门诊费用不超过500元。

2、意外伤害门诊

除《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第十五条规定的情形外,大学生因意外伤害发生的符合基本医疗保险范围的门诊医疗费,起付标准为50元,超出部分报销90%。一个保险有效期内,医疗保险基金为一名大学生支付的意外伤害门诊费用不超过800元。

(三)在校大学生生育补助

    对大学生中符合计划生育政策的孕产妇,产前检查每人定额补助100元,在乡镇卫生院、校医院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助700元,在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助800元(凭相关票据到金牛区社保局报销)。

(四)、不予支付情形:

1、在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费(如陪伴费、取暖费、挂号费、出诊费、会诊费、中药代煎费、救护车费、营养伙食费、取暖(降温)费、健康体检费、疫苗费、器官移植等、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费等)。
  2、除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费;
  3、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;
  4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费;
  5、因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费;
  6、第三方责任等引发的非疾病医疗费;
  7、在境外和港澳台地区发生的医疗费;
  8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。
  交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。

9、以下情形,门诊统筹金不予支付:

⑴、自行外诊或自购药品;

⑵、除急救、抢救外未经校医院转诊到校外就诊的费用;

五、住院就诊管理和费用结算

1、学生患病需住院治疗时,应到定点医疗机构。其发生的医疗费,由社保局与该医疗机构直接结算,个人只支付应由个人负担的部分。

2、异地住院管理,依《成都市城乡居民基本医疗保险异地就医管理办法》执行。大学生寒暑假和符合高校管理规定的实习、因病休学等法定不在校期间,在本市行政区域外的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人全额垫付,自出院之日起3个月内(特殊情况不超过12个月),到参保关系所属的医疗保险机构按照相关规定办理费用结算。结算时需提供:

(1)、寒暑假开始和结束时间或实习证明(加盖院系公章);

(2)、财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据(原件);

(3)、患者或家属签字认可的费用清单(原件)、中药复式处方以及相关检查报告;

(4)、出院证明(原件);

(5)、住院期间的病例首页、入院记录复印件(加盖医院公章);

(6)、参保凭证(原件及复印件);

(7)、患者身份证(原件及复印件);

(8)、患者本人建设银行或农业银行活期存折或储蓄卡(原件及复印件);

(9)、户口复印件(寒暑假在户口所在地以外的医疗费不予报销);

(10)、当地社保局出具的该医疗机构为社保定点医院和医院等级证明

六、普通门(急)诊和意外伤害门诊就医管理和费用结算

1、学生就医实行校医院首诊制,我校享受基本医疗保险的学生患病时,凭医保卡和学生证到校医院挂号就诊。个人只支付应由个人负担的部分。

2、经校医院医生诊断,确需转院治疗的学生,需由接诊医生开具转诊单到定点医院就诊,所发生的门诊医疗费,个人垫付后,回校医院按比例报销。报销时须出具转诊单、发票、复式处方、病历或诊断书、检查报告单、社会保障卡、学生证等。

3、学生所发生的门(急)诊医疗费用,应按规定时间在当年报销,跨年度的医疗费用不超过次年2月底。

七、门诊特殊疾病管理和费用结算,按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》执行。

八、我校学生基本医疗保险门诊医疗费统筹管理报销定点医疗机构:四川大学华西附一、二医院、四川省人民医院、市传染病医院、市结核病医院、成都市第四人民医院、成都市铁路中心医院、中铁二局集团中心医院、省交通厅公路局医院、郫县中西医结合医院(犀浦镇社区服务中心)、经学校学生基本医疗保险管理办公室同意转诊的专科医院。

 

九、大学生大病互助补充医疗保险:

参加了城乡居民基本医疗保险的大学生,可以参加当年成都市大病医疗互助补充保险来提高自己的医疗保障水平,大病医疗互助补充保险个人缴费金额为每人每年244元,一个学年度内为个人支付的医疗费累计不超过40万元。

十、个人违规责任,按《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(成都市政府令155号)第二十七条执行。

十一、根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围》(国办发〔2008〕119号)的指导意见,鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上,按自愿原则,通过参加商业医疗保险等多种途径,提高医疗保障水平。我校商保(学平险)的参保手续按原方式不变(由校保卫处牵头)。

十二、根据国办发〔2008〕119号文件第二条第三款,“大学生日常医疗所需资金,继续按照高校隶属关系,由同级财政予以补助”。因此,学校将继续向教育部申请划拨60元/生/年的医疗经费,该经费一旦划拨,除继续用于现已在校学生的医疗费用支出外,还可用于参保学生的医疗补助,补助办法另行制定。

十三、根据“成都市行政区域内的高校在本市行政区域外设有分校的,其分校大学生按属地原则在所在地参保”原则,峨眉校区学生在属地参保,峨眉校区按相关政策另行制定办法。

十四、本办法自颁布之日起执行,由大学生基本医疗保险管理办公室负责解释。

                                          

                             

二〇一一年六月修订


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